COMUNE DI CORTEMAGGIORE
Provincia di Piacenza
Piazza Patrioti, 8 – cap. 29016 – Tel. (0523) 832711 – Fax (0523) 836598
Codice Fiscale e Partita I.V.A.  n.  00232410332
E-mail: comune.cortemaggiore@sintranet.legalmail.it 
SERVIZIO ISTRUZIONE E POLITICHE GIOVANILI

DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA A.S. 2026/2027
DA FAR PERVENIRE AL PROTOCOLLO DEL COMUNE DI CORTEMAGGIORE - TRAMITE PEC comune.cortemaggiore@sintranet.legalmail.it - ENTRO E NON OLTRE IL 30 GIUGNO  2026.

Il/la sottoscritto/a:
Cognome:
	Nome:	
Luogo di nascita:
	Data di nascita:	
Codice fiscale:																	
Telefono (obbligatorio):      
Mail(obbligatoria):    		
In qualità di genitore/tutore, chiede l’ammissione al servizio di mensa scolastica dell’alunno/a:
Cognome:
	Nome:
	
Luogo di nascita:
	Data di nascita:
	
Residenza: Via: ______________________________________ N. ________
Comune: _______________________________________________     Cap _____________
	
Codice fiscale: 																	
Nell’anno scolastico 2026/2027 frequenterà: (barrare l’opzione)
-	la Scuola Primaria - Classe:______   
•	tempo pieno (lun-ven)
•	modulo (mar/giov)	
-	la Scuola dell’Infanzia Don Milani - sezione: 
•	3 anni
•	4 anni
•	5 anni	
•	Chiede l’iscrizione solo al servizio di merenda/spuntino €. 20,00 al mese	
Necessita di dieta particolare: SI'             NO                  N.B. in caso affermativo compilare sul retro. 

SI IMPEGNA a versare mensilmente secondo le seguenti tariffe:
€. 5,00 a pasto primaria/ residenti €. 5.60 a pasto infanzia/residenti; €. 7,00 a pasto/ non residenti; 

DICHIARA di essere in regola con il pagamento del servizio, se usufruito precedentemente;
ALLEGA: copia di documento d'identità fronte + retro del dichiarante.
                                      
Cortemaggiore______________                                       Il/la richiedente…………………………………….

INFORMATIVA PRIVACY (Reg.UE 2016/679 e D.Lgs.196/2003, così come modificato ed integrato dal D.Lgs.101/2018)
Tutti i dati personali sono trattati in conformità alle vigenti informative in materia di privacy, per il perseguimento delle finalità istituzionali del Comune, per la corretta gestione dei rapporti con l’interessato e connessi obblighi di legge. I dati possono essere trattati da soggetti autorizzati ed istruiti o da soggetti pubblici e privati che per legge o regolamento sono tenuti o possono conoscerli. I dati saranno conservati per tempi compatibili con la finalità della raccolta e connessi obblighi di legge. Gli interessati possono esercitare tutti i diritti di cui agli art.15-21 del Reg.UE 2016/679, contattando il Titolare o il DPO. Informativa completa e riferimenti disponibili su: https://www.comune.cortemaggiore.pc.it/it/privacy	

RICHIESTA PASTO ALTERNATIVO PER MOTIVI ETICI/RELIGIOSI O DI SALUTE
A.S. 2026/2027

•	Il/La sottoscritto/a (NOME COGNOME): ___________________________________________________________________________
•	Genitore/tutore di (NOME COGNOME ALUNNO):

•	Scuola di riferimento:      INFANZIA          	PRIMARIA
•	Classe _______ 
•	Giorni di rientro:    LUNEDI       MARTERDI       MERCOLEDI       GIOVEDI        VENERDI

OPPURE il sottoscritto/a operatore scolastico/docente: __________________________________

•	Cellulare (solo per necessità di chiarimenti): _________________________________________
•	E-mail (facoltativa): ____________________________________________________________
	     
Il Sottoscritto, come sopra identificato, RICHIEDE per il proprio figlio/a o per se in quanto Docente fruitore del servizio di refezione scolastica, la produzione di pasto alternativo per:

Motivazione religiosa:
•	No carne maiale 
•	No carne mucca
•	No tutti tipi di carne
•	Altro (specificare) ……………………………………….

Motivazione etica:
•	dieta ovo-latto vegetariana (no carne, no pesce- si uova, latte e derivati)      
•	dieta vegana (no carne, no pesce, no uova, no latte e derivati)

Malattia metabolica o autoimmune (specificare se diabete, celiachia, favismo ecc..) a tal fine si allega certificato del medico curante con diagnosi e documentazione fornita dal Centro Specialistico: ………………………………………………………………………………………………………..;
            La richiesta si considera valida per l'intero ciclo scolastico. 
   
Allergia alimentare a (specificare alimento/i)……..…………………………………………………… 
a tal fine si allega certificato del medico curante con diagnosi che dovrà contenere: i dati dell’alunno, indicazione dell'alimento a cui l’utente risulta intollerante/allergico, indicazione se la patologia presenta possibili gravi effetti per la salute (Shock anafilattico/Ricovero ospedaliero ecc…), precisazione di esclusione dell'alimento SOLO come TALE/INGREDIENTE (es. "Latte") o anche quando presente come CONTAMINANTE (indicazione in etichetta di possibile presenza, es. "Latte in tracce/nello stabilimento di produzione"). In assenza di questa specifica, l'alimento verrà escluso anche nei casi in cui è presente come CONTAMINANTE;
Ogni anno dovrà essere inviato insieme alla domanda il certificato medico del pediatra di riferimento.

•	Puoi consultare i menù AUSL dedicati alle diete “speciali” sul sito del Comune;
•	Un'eventuale modifica/interruzione dovrà essere comunicata in forma scritta allegando Certificato Medico. 
•	In caso di modifica alla dieta in vigore, indicare se sostituisce o integra la stessa.

ALLEGA: copia di documento d'identità fronte + retro del dichiarante.

Cortemaggiore,		              Il/la richiedente……………………………